| お客様のお名前 |
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| 当店のご利用は |
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| 第1希望の奥様 |
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| ご指名女性のご利用は |
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| 第2希望の奥様 |
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| ご指名女性のご利用は |
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| ご予約の利用日 |
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日
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| ご予約の利用時間 |
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| 予定ご利用コース※当日の変更も可能です。 特設コース等をご希望の場合は、備考欄にご希望のコース名とご利用時間のご記入をお願いします。 |
必須
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| 予定ご利用場所 |
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備考ご要望などございましたら、お書きください。
「ご利用場所がその他」の方はお手数では御座いますが、ご記入頂けますようお願い致します |
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※2000文字まで
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| 【問診】全てお任せ※全てお任せの場合は上記のメールフォームのみで送信してください。 |
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| 【問診】服装のタイプ※ご予約のタイミングによりご希望に添えない時があります。 |
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| 【問診】待ち合わせ～ホテルまで※複数選択可 |
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| 【問診】ホテル |
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| 【問診】タバコ |
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| 【問診】プレイのタイプ |
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| 【問診】希望フィニッシュプレイ |
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| 【問診】希望フィニッシュ回数 |
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| 【問診】細かいプレイ希望 |
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※2000文字まで
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| 【問診】その他ご意見・ご要望 |
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※2000文字まで
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